Проблема рака желудка и культи желудка остается центральной в современной клинической онкологии.
Ее медицинское, социальное, экономическое значение определяется следующими данными:
- ежегодно в мире от рака желудка погибает около 800.000 человек;
- пятилетняя выживаемость больных раком желудка составляет 8 человек на 100 заболевших.
Диагностика рака желудка
Центральной проблемой была и остается ранняя диагностика рака желудка. Легче она решается, когда больной находится на диспансерном наблюдении по поводу гипоанацидного гастрита, язвенной болезни желудка, его доброкачественных опухолей.
Важно подчеркнуть необходимость систематического динамического изучения не только состояния и изменений жалоб больного, контрольных исследований желудочного сока, крови, рентгеноскопии желудка, но и таких показателей, как удельного веса мочи, артериального давления.Неоднократно приходилось наблюдать, казалось бы, немотивированное снижение артериального давления (особенно ранее повышенного) у лиц пожилого возраста, заболевших раком желудка.
У больных с диспептическими жалобами серьезное диагностическое значение имеет необъяснимо выраженное снижение веса тела. У некоторых больных раком желудка отмечается немотивированный отказа от курения. Чаще это касалось упорных курильщиков, которые, несмотря на беседы врачей, в прошлом не могли прекратить курение.
На вопрос о причине отказа, они обычно говорили об изменении привычных ощущений от курения.Среди многообразных клинических атипических форм рака желудка в настоящее время широко известны такие, как кахексическая форма, при которой длительное время единственным клиническим проявлением заболевания является беспричинное исхудание больного.
Общеизвестна анемическая форма рака желудка, требующая того, чтобы у больного любой формой анемии прежде всего исключался диагноз рака желудка.
При изъязвлении опухоли в желудке, наличии метастазов в печени лихорадка регистрируется, как правило. Иногда дооперационная дифференциальная диагностика внутрипеченочных абсцессов и метастазов рака желудка представляет собой большие трудности.
Асиитическая и желтушная формы рака желудка знаменуют запущенный процесс с наличием отдаленного метастазирования опухоли по брюшине и в ворота печени или ее паренхиму. Описаны диспептическая, гастральгическая и другие формы атипических проявлений рака желудка.
Симптомы рака желудка
Случается наличие бессимптомных форм этого заболевания, частоту их в пределах от 2 до 10% к общему числу заболевших.
Необходимо подчеркнуть, что эндоскопическое и гистологическое исследования слизистой оболочки желудка у этих больных всегда устанавливают выраженные диспастические и метапластические изменения вокруг опухоли на значительном протяжении.
Это еще раз показывает возможность бессимптомного течения изменений в слизистой оболочке желудка, не сопровождающихся какими-либо клиническими проявлениями.Массовую раннюю диагностику рака желудка в настоящее время связывают с широким применением фибро-гастроскопии и гастробиопсии для целей первичного диспансерного обследования контингентов населения страше 30—35-летнего возраста.
Трудоемкость исследования желудочной язвы на предмет малигнизации определяется необходимостью получения не менее 6 биоптатов по всей окружности язвы. Только при этом условии точность достоверной гистологической диагностики приближается к 96—97%. Меньшее число биоптатов снижает процент положительных гистологических заключений.
Профилактика рака желудка
В профилактики рака желудка ведущая роль отводится выявлению характера хронических нарушений дуоденальной проходимости, их коррекции и в особенности изучению бактериологии желчи и санации желчных путей от микрофлоры.
Какова же роль этих исследований в диагностике рака желудка?
Абсолютная показанность клапанных анастомозов после резекции желудка по поводу рака сегодня не может ни у кого вызывать сомнений. Очевидна возможность двух причин возобновления рака после субтотальной резекции желудка. Первая кроется в нерадикальности вмешательства, оставлении раковых клеток по линии резекции или в лимфатическом аппарате.
Нам представляется сегодня важность гистологического исследования не только с точки зрения полного удаления всех элементов опухоли, но и удаления зон поражения слизистой оболочки крайними степенями метапластического и диспластического процессов.
Второй причиной является появление в желудке новой опухоли. То, что ранее именовалось термином: поздние рецидивы рака оперированного желудка, несомненно, является новой опухолью, возникшей вследствие действия тех же патогенетических факторов, т. е. рефлюкса измененной желчи в культю желудка.
Необходимо отметить, что различие гистологической структуры первичной и вторичной опухолей не служит доказательством нового процесса. В настоящее время хорошо известно, что в разных участках одной опухоли желудка могут встречаться различные по своей структуре формы рака.
По изложенным причинам применение арефлюксных желудочно-кишечных анастомозов нужно считать важной мерой профилактики поздних рецидивов рака желудка. Арефлюксные анастомозы резко улучшают как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных этим недугом.Следует остановиться на вопросах роли инфекции желчных путей в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Выявление у каждого четвертого больного раком желудка в желчи палочки сине-зеленого гноя при отсутствии каких-либо клинических проявлений поставило на повестку дня необходимость бактериологического исследования желчи и ее санации во всех возможных случаях. То же самое следует сказать и об инфицированности желудочного содержимого.
Большая надежность швов поперечного анастомоза, устранение послеоперационной дуоденальной гипертензии, как ведущей причины расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, практическое отсутствие гнойносептических осложнений привели к снижению летальности после перехода на клапанные анастомозы в 5 раз по сравнению с традиционными методиками. Летальность составляет у нас за последнее десятилетие 0,95%.
В еще большей степени снижение послеоперационной летальности в связи с применением клапанных пищеводнокишечных анастомозов произошло у больных, оперированных по поводу рака проксимальных отделов желудка.
Недостаточность швов анастомоза снизилась с 32,2 (после традиционных методик) до 1,9%, а послеоперационная летальность уменьшилась ровно в 10 раз!
Если в хирургическом лечении больных язвенной болезнью имеются до сих пор сторонники так называемых органо сохраняющих операций, то абсолютная патогенетическая обоснованность, несомненная предпочтительность клапанных анастомозов в хирургии рака желудка лам представляется очевидной.
С их применением связывают профилактику поздних рецедивов рака в оперированом желудке, то есть фактически появление нового рака как результат продолжающегося действия патогенетических факторов, какими являются рефлюкс дуоденального содержимого, инфицирования желчи в условиях ахилии, все химическое превращение в канцерогенные соединения под влиянием некоторых видов микробной флоры.
Разумеется, применение клапанных анастомозов в хирургии рака желудка не может оказать положительного или отрицательного влияния на частоту ранних рецидивов опухоли, где основной причиной возобновлеия процесса является нерадикальность произведенного оперативного вмешательства, оставление по линии среза желудка, в лимфатических путях опухолевых клеток, не говоря уже о невыявленных отдаленных лимфо-гематогенных метастазах.
Серьезное значение имеет и профилактика имплантационных метастазов, для чего зону поражения желательно пораньше изолировать марлевыми салфетками, помещать (сразу после отсечения двенадцатиперстной кишки) в полиэтиленовые мешки, перчатки.
Рак культи желудка
Уместно кратко рассмотреть и проблему рака культи желудка после его резекции по поводу язвенной болезни. Исследования показали, что прогрессирование пострезекционного гастрита культи является твердо установленным фактором.
Тяжесть и распространенность поражения слизистой оболочки культи желудка находится в прямой зависимости от срока оперативного вмешательства и интенсивности энтерогастрального рефлюкса.
Отсутствие соляной кислоты в культе после стандартной двухтретной (2/3) резекции желудка (так же, как и после ваготомии) является причиной инфицирования верхних отделов пищеварительного тракта у больных. Через 20 лет после резекции желудка раком культи заболевает каждый пятый больной!
