Острый инфаркт миокарда:симптомы,лечение и реабилитация

Что такое острый инфаркт миокарда? Предупреждение инфаркта миокарда складывается из первичной профилактики стенокардии, артериальных гипертензий, сахарного диабета.В последние годы реальностью стала хирургическая профилактика инфаркта миокарда с помощью аорто-коронарного шунтирования и интракоронарного бужирования.

Вторичная профилактика, по сути дела, означает предупреждение осложнений развившегося инфаркта миокарда.Особое значение имеет лечение нестабильной стенокардии (прединфарктного состояния), именно здесь еще можно предотвратить начинающийся некроз миокарда.

Острый инфаркт миокарда и его лечение

Неотложную транспортировку больного с кардиогенным шоком можно проводить лишь в спецмашине кардиологической бригады, если такой машины нет, то перевозить его надо только после стабилизации артериального давления на удовлетворительных величинах.

Госпитализация — только в кардиологическое отделение или блок интенсивной терапии; используют только одни носилки, больного не переодевают, санитарную обработку не проводят. Напомним, что в первые 2—3 сут больному с острым инфарктом миокарда нельзя ставить клизму или назначать слабительные средства.

Для купирования болей необходимо внутривенное введение 1 мл 1 % раствора морфина или омнопона, 1—2 мл 2 % раствора промедола или 1—2 мл 0,05 % раствора фентанила, смеси дроперидола с фентанилом — таламонала. Сильное обезболивающее действие оказывает пиритрамид (дипидолор) — по 2 мл 0,75 % раствора внутримышечно через 2—3 часа.

Нужно помнить, что эти препараты могут вызвать рвоту, резкое угнетение дыхания и бронхоспазм, для предупреждения чего следует ввести подкожно 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина. Может быть применена комбинация фентанила (1 мл 0,05 % раствора) с антидепрессантом мелипрамином (0,2—0,3 мг/кг) внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида или внутримышечно.

Эта комбинация дает обезболивание на 3— 5 ч, реже возникает угнетение дыхания. В стационаре и в кардиологической спецмашине используют также наркоз смесью закиси азота с кислородом.

Сердечные гликозиды при остром инфаркте миокарда следует применять с осторожностью, так как они могут спровоцировать отек легких вследствие стимуляции правого желудочка. Эти препараты показаны лишь при наличии хронической недостаточности кровообращения в анамнезе больного инфарктом миокарда.

Весьма эффективны при кардиогенном шоке стероидные гормоны, которые вводят в больших количествах—150—300 мг и более гидрокортизона или 60— 150 мг и более преднизолона внутривенно шприцем, повторными дозами по 30—60 мг или капельно на 200—500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы,иногда эти препараты в считанные минуты стабилизируют артериальное давление.

Норадреналин при кардиогенном шоке применять следует с осторожностью, в некоторых случаях он может спровоцировать отек легких. Препаратом выбора при инфаркте миокарда часто является нитроглицерин, который вводят внутривенно капельно со скоростью 0,1 мг/мин после предварительного введения норадреналина, допамина и других вазопрессоров.

При отеке легких следует очистить полость рта и глотку больного с помощью тампона или электроотсоса, имеющегося в распоряжении кардиологической бригады. Ингаляцию кислорода проводят через маску кислородного аппарата РД-3 (или аппарата ИВЛ после интубации трахеи). Используют и оксигенотерапию через носовые катетеры. Промедление с оказанием эффективной неотложной помощи вызывает ухудшение состояния больного (дальнейшее падение артериального давления, нарастание тахикардии).

При возникновении отека легких обязательна противопенная терапия с помощью паров 95 % этилового спирта из аппарата Боброва или через маску наркозного аппарата, при этом поток кислородовоздушной смеси постепенно увеличивают с 2—3 до 10 л/мин. Наиболее эффективное противовспенивающее средство в настоящее время — антифомсилан. Ингаляции 10 % спиртового раствора антифомсилана проводят с помощью аппарата КИ-3 по 10—15 мин с перерывами при скорости поступления до 10 л/мин.

Важный момент в лечении отека легких — это отвлечение жидкости из сосудов малого круга, оно достигается путем внутривенной инфузии препаратов плазмы или альбумина (по 100—200 мл), способствующих связыванию жидкости. Эти инфузии проводят в стационаре или в кардиологической спецмашине скорой помощи, под контролем за центральным венозным давлением.

Еще раз напомним, что внутривенное введение излишнего количества жидкости, особенно в сочетании с норадреналином и мезатоном, может усугубить картину отека легких. При кардиогенном шоке обязательна катетеризация подключичной вены. Иногда применяют и такие методы отвлекающей терапии, как горячие ножные ванны, способствующие оттоку крови из малого круга.

Если у больного возникает психомоторное возбуждение, то его можно уменьшить внутримышечным или медленным внутривенным введением галоперидола. Седуксен применять нежелательно, так как установлено, что он понижает сократительную функцию сердца.

Использование эуфиллина показано лишь при наличии сопутствующего бронхоспазма. Фельдшеру следует помнить о том, что этот препарат повышает кислородную задолженность миокарда, усиливает одышку и тахикардию и неблагоприятно влияет на обмен веществ в миокарде.

Уже в раннем периоде инфаркта миокарда необходимо применение антикоагулянтов, в первую очередь гепарина,— как для обезболивания, так и для борьбы с тромбообразованием в коронарных и других артериях и венах. Препарат вводят по 5000—10000 ЕД 3—4 раза в сутки только внутривенно (лучше непрерывно); кардиологическая бригада или врачи стационара применяют и тромболитические средства — фибринолизин (по 10 000—30 000 ЕД капельно), урокиназу — до 2 млн ЕД в сутки, стрептодеказу, в дальнейшем врач назначает непрямые антикоагулянты.

В острой фазе инфаркта миокарда в стационаре вводят внутривенно трентал (5—10 мл), он тормозит склеивание тромбоцитов, что препятствует тромбообразованию. Применение этих препаратов, как и амиода-рона, позволяет уменьшить площадь поражения миокарда.

При желудочковой экстрасистолии применяют наиболее активный антиаритмический препарат лидокаин, внутривенно (по 1—5 мл 2 % раствора), затем капельно по 0,1 — 0,5 мл/мин. Если артериальное давление низкое, то применять такие антиаритмические средства, как обзидан, новокаинамид или аймалин, не рекомендуется.

Лидокаин — эффективное средство и для профилактики фибрилляции желудочков. При фибрилляции желудочков методом выбора является экстренное применение дефибрилляции в стационаре или спецмашине скорой помощи. При остановке сердца (асистолия) необходимо выполнять искусственное дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца.

Острый инфаркт миокарда и реабилитация

Реабилитация больных — это восстановление возможностей пациентов с физической, эмоциональной, умственной, социальной и экономической точек зрения. Сейчас установлено, что исходы инфаркта миокарда и трудоспособность после него зависят от темпов расширения режима физической активности больных и сроков применения ЛФК.

Прежние представления о необходимости длительного постельного режима (3—4-недельный максимальный покой) признаны нецелесообразными. Раннее выполнение реабилитационных мероприятий при инфаркте миокарда способствует сокращению сроков временной нетрудоспособности и возвращению к трудовой деятельности большего числа больных.

В реабилитации больных инфарктом миокарда, предложенной комитетом экспертов ВОЗ, выделяются:

1. Больничная фаза, начинающаяся с момента поступления больного в стационар;
2. Фаза реконвалесценции, программа этой фазы выполняется в центрах реабилитации или, в крайнем случае, дома под наблюдением специалистов — на этой фазе происходит выздоровление больного;
3. Поддерживающая фаза, длящаяся всю жизнь больного; в течение ее проводится длительное диспансерное наблюдение.

Важнейшим вопросом восстановительной терапии больных инфарктом миокарда является выбор сроков стационарного лечения и темпов активизации больных.

В настоящее время установлено, что организация инфаркта миокарда начинается через 4—6 дней и заканчивается развитием фиброзного рубца через 20—30 дней. Репаративные процессы зависят от многих причин и в большинстве случаев заканчиваются через 5—6 недель.

Установлено, что гипокинезия больного споспособствует возникновению венозных тромбозов, эмболии легочной артерии, застойной пневмонии. В ЦНС наблюдается преобладание тормозных процессов над возбуждением, понижаются тонус скелетной мускулатуры и тонус венозных сосудов; психологически больные тяжело переносят строгий постельный режим, нередко формируется невроз боязни активных движений не только в остром периоде, но и после выздоровления.

Длительная неподвижность нарушает белково-жировой обмен, дыхание и гликолиз в скелетных мышцах; повышается концентрация p-липопротеидов, холестерина.

Вопрос о режиме двигательной активности решает врач, но фельдшер контролирует его выполнение. Рекомендованный режим должен, с одной стороны, предупреждать гипокинезию, с другой — исключить риск избыточной нагрузки на сердце. С первых дней заболевания инфарктом миокарда начинают проводить мероприятия, направленные на предупреждение осложнений, на мобилизацию компенсаторных возможностей организма.

Рекомендуются следующие сроки пребывания больных инфарктом миокарда в стационаре: при мелкоочаговом инфаркте без осложнений — 20—25 дней, с осложнениями — 25—35 дней; при трансмуральном инфаркте миокарда без осложнений — 40—50 дней, с осложнениями— более 50 дней. Большое значение имеют массаж конечностей, протирание кожи спины (камфорным спиртом и др.), дыхательная гимнастика.

ЛФК способствует стимуляции вспомогательных, экстракардиальных факторов кровообращения.

Показаниями к началу ЛФК являются удовлетворительное состояние больного, отсутствие одышки в покое; прекращение сильных и частых болей в области сердца; снижение повышенной температуры тела, отсутствие отрицательной динамики на ЭКГ.

В кардиологических стационарах выдерживают следующие сроки активизации больных: при мелкоочаговом инфаркте миокарда — активные поворот на бок в постели на 1—2-е сутки, присаживание — с 5—7-го дня, ходьба — с 14-го дня; при крупноочаговом — присаживание с 13—17-го дня, ходьба с 22—28-го дня, но повороты в постели также разрешаются с 1-х суток.

Показателями адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку являются учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее до 20 уд/мин, повышение систолического давления на 20—30 мм рт. ст. и диастолического — на 10 мм рт. ст.

После выписки из стационара рекомендуется долечивание в специализированном кардиологическом санатории (той же климатической зоны, где больной проживает постоянно). Если больного не направили в кардиологический санаторий на долечивание, то в течение 2—3 дней после выписки из стационара домой больной адаптируется к домашним нагрузкам, продолжая находиться на III—IV стационарных двигательных режимах: разрешаются занятия лечебной гимнастикой по комплексам III—IV режимов, дозированная ходьба на улице от 200—400 до 1000 метров.

Когда больной начинает посещать амбулаторию, ему назначают V (щадяще-тренирующий) поликлинический двигательный режим (2— 3 раза в неделю занятия проводят в амбулатории, остальные дни больной занимается сам на дому), затем VI (тренирующий) режим ЛФК.

Лечебная гимнастика при остром инфаркте миокарда

Примерный комплекс лечебной гимнастики в условиях поликлинического лечения (тренирующий режим)

• И. п.— стоя, руки опущены; ходьба обычная, ходьба на носках и на пятках (4 шага на носках, 4 шага на пятках), ходьба на наружном своде стопы, ходьба с вращением рук, согнутых в локтевых суставах, вперед и назад, ходьба с высоким подниманием колен, ходьба с ритмичным дыханием (на 3 шага — вдох, на 6 шагов — выдох), всего 3—4 мин.
• И. п.— стоя, руки опущены с мячом 1 кг; шаг вперед поднять мяч на грудь, развести локти в сторону, прогнуться вперед вдох, возвращение в и. п.— выдох. Повторить 3—4 раза, темп медленный.
• И. п.— то же; поочередное отведение рук с мячом в сторону — вдох, возвращение в и. п.— выдох. Повторить 2—3 раза в каждую сторону.
• И. п.— стоя, руки опущены, в одной руке мяч; передача мяча под поднятой вперед ногой в другую руку; повторить 2—3 раза под каждую ногу, дыхание произвольное.
• И. п.— стоя, руки с мячом опущены вниз; поднять мяч вверх — вдох, нагнуться вперед и положить мяч на пол — выдох, поднять руки вверх — вдох, опустить их вниз — выдох, при следующем повторении мяч поднимают с пола. Повторить 3— 4 раза, темп медленный.
• И. п.— то же; углубленное дыхание, 3—4 раза.
• И. п.— стоя, ноги на ширине плеч, руки с мячом на уровне пояса; перекатывание мяча вокруг туловища в одну и другую сторону, дыхание произвольное. Повторить 3—4 раза в каждую сторону.
• И. п.— стоя, руки опущены, в одной руке мяч; небольшое приседание при выпрямлении — подбрасывание мяча одной рукой вверх, ловля мяча другой рукой с одновременным приседанием. Сделать 4—5 бросков каждой рукой, дыхание свободное, движения не резкие.
• И. п.— стоя, руки опущены; диафрагмальное дыхание, 3— 4 раза.
• И. п.— стоя лицом к гимнастической стенке, держась за перекладину на уровне груди; поочередное отведение прямых ног назад с прогибанием туловища — вдох, возвращение в и. п.— выдох. Повторить 2—3 раза каждой ногой, темп медленный.
• И. п.—то же; поочередно ставить ноги, согнутые в колене, на 4—5—6-ю перекладину, каждый раз возвращаясь в и. п., дыхание произвольное. Повторить 2—3 раза каждой ногой.
• И. п.— стоя на первой перекладине гимнастической стенки, держась за перекладину на уровне груди; повороты туловища с одновременным отведением в ту же сторону руки и ноги — вдох, возвращение в и. п.— выдох. Повторить 2—3 раза в каждую сторону.
• И. п.— стоя одной ногой на перекладине, боком к гимнастической стенке, держась за перекладину на уровне груди; свободной ногой маховые движения вперед и назад, дыхание произвольное. Повторить 5—6 раз каждой ногой, темп средний.
• И. п.— стоя у гимнастической стенки, держась руками на уровне груди; углубленное полное дыхание, 3—4 раза.
•  И. п.—сидя на стуле, руки опущены; повороты туловища в стороны с отведением одноименной руки в ту же сторону, противоположная рука сгибается за голову — вдох, возвращение в и. п.— выдох, повторить 2—3 раза в каждую сторону.
• И. п.— сидя, руки на поясе; вращение головы вправо и влево, после каждого движения возвращение в и. п. Повторить 3— 4 раза в каждую сторону, темп медленный.
• И. п.— сидя, опираясь на спинку стула, придерживаясь за его края, ноги вытянуты вперед, упираются в пол; в спокойном состоянии — вдох, встречное поднимание и опускание прямых ног с небольшой амплитудой (как при плавании стилем «кроль») — возвращение в и. п. с расслаблением мышц — вдох и выдох, темп средний.
• Повторить то же. Углубленное диафрагмальное дыхание, 3—4 раза.
•  И. п. — лежа на спине, руки вдоль туловища; поднять руки — вдох согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и, опуская руки, обхватить ими колени — выдох, возвращение в и. п., расслабив мышцы. Повторить 3—4 раза, темп медленный.
• И п.— то же; развести руки в стороны — вдох, с поворотом туловища в сторону свести руки вместе — выдох. Повторить 2—3 паза в каждую сторону, темп медленный.
• И. п._то же; в спокойном состоянии — вдох, имитация езды на велосипеде двумя ногами с возвращением в и. п.— выдох, пауза с расслаблением мышц. Повторить 3—4 раза, темп средний.
• И. п.— то же; диафрагмальное дыхание, 3—4 раза.
• И. п.— стоя, руки опущены; ходьба с постепенным ускорением, переходящая в легкий бег, в течение 30—40 с, затем медленная ходьба с углубленным дыханием, 1 ‘/2 — 2 мин, бег дается по индивидуальным показаниям. Контроль пульса за 15 с.
• И. п.— то же; согнуть правую руку за голову, вытянуть ее вверх, снова согнуть за голову и опустить вниз, то же другой рукой; дыхание произвольное. Повторить 2—3 раза каждой рукой, темп средний с переходом к быстрому.
• И. п.— то же; поднять руки вперед, развести их в стороны — вдох, опустить руки, расслабив мышцы — выдох. Повторить 3—4 раза.
• И. п.— стоя, руки на поясе; поднимание на носки с отведением локтей назад — вдох, возвращение в и. п.— выдох. Повторить 3—4 раза.
•  И. п.— то же; стоя на одной ноге, другой ногой несколько покачиваний с расслаблением мышц. Повторить 2—3 раза каждой ногой.
• И. п.— то же; с небольшим наклоном туловища вперед — диафрагмальное дыхание, 3—4 раза. Контроль пульса за 15 с.

Нагрузки при дозированной ходьбе в период реабилитации основаны на учете индивидуальных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Ориентировочное разделение «кардиальных» больных по Функциональным классам можно провести и на основе клинической симптоматики.

Так, у лиц I класса рекомендуемый темп ходьбы — около 110 шаг/мин, допускаются быстрая ходьба (130 шаг/мин) в течение 2—3 мин и кратковременные (до 1—2 мин) пробежки в среднем темпе.

Лицам II класса рекомендуется ходьба со скоростью не более 110 шаг/мин, кратковременная (2—3 мин) ходьба в темпе 120—130 шаг/мин и пробежки в умеренном темпе, не более 1—2 минуты.

Больным III класса рекомендуется ходьба в среднем темпе (до 90 шаг/мин), быстрая ходьба и бег противопоказаны.Темп ходьбы у лиц IV класса должен быть не более 70— 80 шаг/минуту.

Дыхание при ходьбе должно быть равномерным, вдох на 3—4 шага, через нос, выдох — на 4—6 шагов, через рот. Широко используются также подъемы по лестнице, прогулки на велосипеде, на лыжах, в дальнейшем — бег трусцой (не доводить до одышки!). Рекомендуются групповые занятия ЛФК (исключить элементы соревнования!), организация «школ» для перенесших инфаркт миокарда.

При мелкоочаговом инфаркте миокарда больные возвращаются к трудовой деятельности через 2—3 мес; при крупноочаговом — через 3—5 мес; при обширном трансмуральном — через 4—6 месяцев.

Профессия должна отвечать следующим требованиям:

• не усугублять тяжести общего состояния больного вследствие отрицательного влияния слишком высоких или чрезмерно низких физических нагрузок;
• содействовать наибольшим проявлениям способностей больного.

Даже при самом благоприятном прогнозе следует всегда ограждать больных от дополнительных нагрузок (в том числе общественных), сверхурочных работ, работы с профессиональными вредностями, от командировок и разъездов.

Эти рекомендации реализуются через ВКК лечебных учреждений. Огромное значение имеет психотерапия, профилактика кардиофобии.Частота диспансерных осмотров — 4 раза в год.